Retrouvez en vid\u00e9o mon intervention en commission des affaires sociales lors de l’audition par la commission des affaires sociales de M. Pierre Moscovici, Premier pr\u00e9sident de la Cour des comptes, sur la note relative \u00e0 la ma\u00eetrise de l\u2019Ondam.<\/p>\n
\u00ab Merci Monsieur le pr\u00e9sident,
\nMerci, Monsieur le Premier pr\u00e9sident, pour la pr\u00e9sentation que vous venez de nous faire et \u00e0 la Cour pour sa contribution.
\nL\u2019Ondam cumule les paradoxes.
\nAvec \u2013 au dernier pointage \u2013 256,9 milliards d\u2019euros en 2024 puis 265,9 milliards d\u2019euros en 2025, l\u2019objectif \u00e9quivaut \u00e0 un peu moins de 40 % des d\u00e9penses de la loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale et un peu moins de 16 % si l\u2019on consid\u00e8re toutes les administrations publiques.
\nSon pilotage par les organismes sociaux, sous le regard de l\u2019\u00c9tat, devrait donc \u00eatre une priorit\u00e9 absolue, tandis que sa r\u00e9vision pour l\u2019exercice en cours et sa fixation pour celui \u00e0 venir devraient faire l\u2019objet d\u2019un travail approfondi par la repr\u00e9sentation nationale. Mais il n\u2019en va pas ainsi et je commencerai par le second point.
\nChaque automne, les discussions parlementaires aff\u00e9rentes \u00e0 cet objectif sont d\u00e9phas\u00e9es, frustrantes et quasiment de nul effet.
\nLe plus important serait de conna\u00eetre pr\u00e9cis\u00e9ment et de pouvoir agir sur les d\u00e9terminants m\u00eames de l\u2019Ondam. Or cela \u00e9chappe largement aux parlementaires : l\u2019on rel\u00e8ve que la qualit\u00e9 de la pr\u00e9vision des sous-jacents conjoncturels est plus qu\u2019approximative ; des leviers majeurs comme les tarifs, tickets mod\u00e9rateurs et autres franchises, salaires de base pour les indemnit\u00e9s sont, qu\u2019on s\u2019en satisfasse ou non, du champ r\u00e9glementaire ou conventionnel ; et puis entre la recevabilit\u00e9, d\u2019un c\u00f4t\u00e9, et la confirmation encore r\u00e9cente, de l\u2019autre, que le Conseil constitutionnel \u00e9tait enclin \u00e0 censurer des mesures de lutte contre la fraude comme cavaliers sociaux, les d\u00e9put\u00e9s et s\u00e9nateurs ne peuvent, pour le dire simplement, pas faire grand chose dans le cadre actuel.
\nAinsi en sommes-nous r\u00e9duits \u00e0 d\u00e9battre, dans une confrontation insoluble, du seul taux d\u2019\u00e9volution de l\u2019Ondam, pour y plaquer des lectures politiques qui traduisent sa nature hybride, donc illisible.
\nVu sous un angle organique, il n\u2019est jamais qu\u2019une cible et n\u2019a pas le moindre caract\u00e8re contraignant, pas plus qu\u2019il ne rel\u00e8ve d\u2019une logique pluriannuelle. De fait, si l\u2019on met de c\u00f4t\u00e9 la d\u00e9cennie 2010 2019 au cours de laquelle des r\u00e9formes ont \u00e9t\u00e9 conduites au d\u00e9but et ont produit leurs effets dans sa seconde moiti\u00e9, l\u2019Ondam non seulement conna\u00eet une progression qui fait passer tout proc\u00e8s en aust\u00e9rit\u00e9 pour une triste plaisanterie, mais d\u00e9passe syst\u00e9matiquement le niveau qui lui est fix\u00e9 initialement, puis celui auquel il est r\u00e9vis\u00e9.
\nMais vu d\u2019un autre angle, principalement celui des \u00e9tablissements de sant\u00e9 et des \u00e9tablissements sociaux et m\u00e9dico sociaux, il est l\u2019outil d\u2019une gestion ferm\u00e9e, tr\u00e8s peu adapt\u00e9e aux besoins et aux capacit\u00e9s des territoires.
\nLa Cour des comptes, Monsieur le Premier pr\u00e9sident, r\u00e9sume tr\u00e8s clairement l\u2019enjeu : \u00ab tout en [pr\u00e9servant] la qualit\u00e9 et la s\u00e9curit\u00e9 des soins, assurer la p\u00e9rennit\u00e9 financi\u00e8re de notre syst\u00e8me en conservant les principes de prise en charge pour tous \u00bb. J\u2019ajouterai en garantissant l\u2019adh\u00e9sion collective \u00e0 notre mod\u00e8le de sant\u00e9.
\nVotre rapport souligne d\u2019embl\u00e9e que, bien que n\u00e9cessaire, l\u2019effort salarial du \u00ab S\u00e9gur \u00bb n\u2019a \u00e9t\u00e9 financ\u00e9 ni par des recettes, ni par des gains d\u2019efficience sur d\u2019autres postes, et que la reprise exceptionnelle d\u2019un tiers de la dette des h\u00f4pitaux a \u00e9t\u00e9 suivie d\u2019une nouvelle d\u00e9gradation de leurs comptes. Chacun sait n\u00e9anmoins \u00e0 quel point ces dispositions sont plus faciles \u00e0 voter que celles qui r\u00e9pondent \u00e0 l\u2019emballement des arr\u00eats de travail, \u00e0 l\u2019\u00e9volution des d\u00e9penses li\u00e9es aux affections de longue dur\u00e9e ou au d\u00e9rapage du volume des m\u00e9dicaments rembours\u00e9s pour ne citer que ces quelques exemples.
\nD\u2019ailleurs, les trois axes de suggestions de la Cour des comptes, pour une \u00e9conomie d\u2019environ 20 milliards d\u2019euros d\u2019ici \u00e0 2029, n\u2019ont d\u2019ambition que celle de \u00ab gager \u00bb des d\u00e9penses additionnelles.
\nQuoique pertinentes, ces pistes ne rel\u00e8vent pas toutes de la LFSS : automatiser la mesure des \u00e9carts aux r\u00e9f\u00e9rentiels de prescription, exp\u00e9rimenter une d\u00e9marche de meilleure efficience des achats, etc.
\nEn revanche, j\u2019esp\u00e8re que nous pourrons nous pencher avec s\u00e9rieux sur vos propositions quant aux maladies respiratoires chroniques, aux dialyses et \u00e0 l\u2019insuffisance r\u00e9nale, car elles sont la preuve que soigner mieux et plus t\u00f4t co\u00fbte moins cher que le faire mal et trop tard.
\nJ\u2019aimerais aussi que vous nous d\u00e9tailliez votre calcul aboutissant \u00e0 estimer \u00e0 1 milliard d\u2019euros les \u00e9conomies engendr\u00e9es par la restructuration des services hospitaliers dont les garanties sont insuffisantes. Je souhaiterais \u00e9galement vous entendre sur vos constats et conseils vis-\u00e0-vis des hospitalisations, faute de meilleure offre \u2013 notamment psychiatrique \u2013 mais sans justification m\u00e9dicale, de personnes \u00e2g\u00e9es en situation de handicap.
\nNaturellement, le n\u0153ud gordien est dans vos pr\u00e9conisations 14 et 15 : r\u00e9duire l\u2019ampleur habituelle des mesures nouvelles dans les PLFSS \u2013 en tant que rapporteur g\u00e9n\u00e9ral, je dirais : aussi bien au stade du d\u00e9p\u00f4t qu\u2019\u00e0 la faveur d\u2019amendements gouvernementaux de derni\u00e8re minute \u2013 et mieux responsabiliser les assur\u00e9s, par exemple dans la d\u00e9livrance des antalgiques les plus l\u00e9gers ou les frais d\u2019h\u00e9bergement.
\nJe suis plus sceptique sur le raisonnement purement comptable qui voit dans la branche accidents du travail et maladies professionnelles une manne o\u00f9 l\u2019on pourrait piocher 2,8 milliards d\u2019euros au pr\u00e9texte de la sous d\u00e9claration, alors que les 2 milliards d\u2019euros que projette l\u2019ex\u00e9cutif d\u2019ici \u00e0 2027 me semblent d\u00e9j\u00e0 excessifs au regard des perspectives \u00e9conomiques qui se sont d\u00e9grad\u00e9es.
\nConcernant les m\u00e9dicaments innovants, avez-vous \u00e9valu\u00e9 le rapport co\u00fbt\/b\u00e9n\u00e9fice de ces innovations non seulement sur l\u2019esp\u00e9rance de vie des Fran\u00e7ais mais aussi sur la soci\u00e9t\u00e9 dans son ensemble ? Ne faudrait-il envisager de nouveaux crit\u00e8res de valorisation int\u00e9grant l\u2019impact soci\u00e9tal ou les gains d\u2019efficience pour l\u2019h\u00f4pital des innovations th\u00e9rapeutiques ? \u00bb<\/p>\n