Retrouvez ci-dessous mon intervention en commission des affaires sociales lors de l\u2019audition de Mmes Vautrin, ministre du travail, de la sant\u00e9, des solidarit\u00e9s et des familles, et de Montchalin, ministre d\u00e9l\u00e9gu\u00e9e, charg\u00e9e des comptes publics, sur l\u2019objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie.<\/p>\n
\u00ab\u00a0Merci Monsieur le pr\u00e9sident,<\/p>\n
Mesdames les ministres,<\/p>\n
Mes chers coll\u00e8gues,<\/p>\n
Notre commission vous entend, Mesdames les ministres, dans un exercice qui n\u2019est pas habituel, ce qui montre en soi que tout ne va pas comme sur des roulettes. L\u2019alerte est \u00e9mise\u00a0!<\/p>\n
L\u2019assurance maladie tient une place particuli\u00e8re dans le c\u0153ur des Fran\u00e7ais et il est bien naturel que sa trajectoire budg\u00e9taire recueille la plus vive attention des membres du Parlement.<\/p>\n
Chaque ann\u00e9e, nous votons \u2013\u00a0\u00e0 titre rectificatif, pr\u00e9visionnel ou de constat \u2013\u00a0l\u2019objectif des d\u00e9penses de la branche maladie, maternit\u00e9, invalidit\u00e9 et d\u00e9c\u00e8s (soit 261,8\u00a0milliards d\u2019euros en 2025, en hausse de 8,8\u00a0milliards d\u2019euros en comparaison avec 2024) et, sur un p\u00e9rim\u00e8tre un peu diff\u00e9rent, notamment car il int\u00e8gre certains postes des branches accidents du travail et maladies professionnelles et autonomie, le fameux objectif national de d\u00e9penses d\u2019assurance maladie (Ondam), avec ses six sous-objectifs.<\/p>\n
Avant d\u2019en venir \u00e0 son risque de d\u00e9passement, je voudrais bri\u00e8vement rappeler \u00e0 quel point la fixation de l\u2019Ondam pour 2025 pendant l\u2019examen du dernier projet de loi de financement de la s\u00e9curit\u00e9 sociale (PLFSS) a \u00e9t\u00e9 compliqu\u00e9e, entre l\u2019enveloppe pour les \u00e9tablissements d\u2019h\u00e9bergement des personnes \u00e2g\u00e9es d\u00e9pendantes (Ehpad) en difficult\u00e9 et la demande des \u00e9tablissements de sant\u00e9 d\u2019une augmentation qui ne serait pas un trompe-l\u2019\u0153il \u00e0 cause de la hausse des cotisations \u00e0 la Caisse nationale de retraite des agents des fonctions publiques territoriale et hospitali\u00e8re (CNRACL).<\/p>\n
Car nous parlons bien toujours de progression de l\u2019Ondam\u00a0: les 265,9\u00a0milliards d\u2019euros<\/strong> projet\u00e9s pour 2025 illustreraient d\u00e9j\u00e0 une croissance de 9,5\u00a0milliards d\u2019euros par rapport \u00e0 2024, ann\u00e9e o\u00f9 la hausse \u00e9tait de 8,6\u00a0milliards d\u2019euros sur la base du montant de 2023, et ainsi de suite. Quand je suis arriv\u00e9 \u00e0 l\u2019Assembl\u00e9e nationale, en 2017, Mesdames les ministres, l\u2019Ondam \u00e9tait moindre d\u2019environ 80\u00a0milliards d\u2019euros\u2026<\/p>\n Habitu\u00e9 aux surconsommations, le l\u00e9gislateur a institu\u00e9 il y a un peu plus de vingt ans un comit\u00e9 d\u2019alerte (Cadam), charg\u00e9 de notifier au Gouvernement, au Parlement et aux caisses concern\u00e9es le risque s\u00e9rieux de d\u00e9passement de l\u2019Ondam pour plus de 0,5\u00a0%, c\u2019est-\u00e0-dire 1,3\u00a0milliards d\u2019euros cette ann\u00e9e. Rien que les effets IJ et l\u2019absence d\u2019\u00e9conomies sur les m\u00e9dicaments constituent \u00e0 eux seuls un risque de cette ampleur. Donc, le d\u00e9passement constat\u00e9, madame la Ministre, serait tr\u00e8s sup\u00e9rieur \u00e0 1,3 milliards d\u2019euros que vous \u00e9voquez en face des mesures d\u2019\u00e9conomies pour 1,7 milliards d\u2019euros. Cette alerte a \u00e9t\u00e9 exprim\u00e9e par le comit\u00e9 dans son avis du 18\u00a0juin dernier et il revient maintenant aux caisses et \u00e0 l\u2019\u00c9tat de proposer des mesures de redressement. Certaines sont automatiques, en application de la loi\u00a0; telles que la suspension des revalorisations pr\u00e9vues pour les soins m\u00e9dicaux alors que ces professions ne sont pas les responsables principaux de ce qui a justifi\u00e9 l\u2019alerte. Vous avez \u00e9voqu\u00e9 kin\u00e9s et m\u00e9decins. Pas d\u2019impact pour les dentistes et pharmaciens\u00a0? Pourriez \u2013vous en pr\u00e9ciser le champ exact de ces suspensions\u00a0?<\/p>\n Bien s\u00fbr, le comit\u00e9 prend la pr\u00e9caution n\u00e9cessaire pour dire qu\u2019un al\u00e9a n\u2019est pas une certitude, mais l\u2019inqui\u00e9tude est tr\u00e8s forte.<\/p>\n D\u2019abord, inutile d\u2019\u00eatre long quant au fait que les hypoth\u00e8ses g\u00e9n\u00e9rales sur lesquelles reposent les textes financiers pour 2025 sont, au choix, optimistes ou sujettes aux incertitudes de l\u2019\u00e9conomie. Notamment eu \u00e9gard aux pr\u00e9visions de croissance tr\u00e8s\/trop optimistes.<\/p>\n Ensuite, s\u2019agissant de l\u2019Ondam, le comit\u00e9 souligne la \u00ab\u00a0fragilit\u00e9<\/em>\u00a0\u00bb de sa construction, car les charges nouvelles<\/strong> d\u00e9passent de loin les \u00e9conomies (6,2\u00a0milliards d\u2019euros contre 4,3\u00a0milliards d\u2019euros) et les premi\u00e8res sont bien plus certaines que les secondes (par exemple, les gains d\u2019efficience dans l\u2019optimisation des achats ou\u00a0le mode ambulatoire ne sont jamais des certitudes) et aussi\u00a0car le d\u00e9ficit des h\u00f4pitaux publics<\/strong> constitue un \u00ab\u00a0point de fuite<\/em>\u00a0\u00bb.<\/p>\n Enfin, les impasses caract\u00e9ris\u00e9es en avril par le comit\u00e9 paraissent se concr\u00e9tiser en ce d\u00e9but d\u2019\u00e9t\u00e9.<\/p>\n Premi\u00e8rement, les indemnit\u00e9s journali\u00e8res<\/strong> confirment leur acc\u00e9l\u00e9ration, avec des d\u00e9penses sup\u00e9rieures de 6,7\u00a0% \u00e0 leur niveau de 2024 \u00e0 la m\u00eame p\u00e9riode. Je pr\u00e9cise que l\u2019abaissement du plafond de salaire ne vaut que depuis avril. Les arr\u00eats de travail expliqueraient donc, \u00e0 eux seuls, au moins 38 % du d\u00e9passement. Mesdames les ministres, pouvez-vous nous en dire plus sur ce qui tient au nombre et \u00e0 la dur\u00e9e de ces arr\u00eats\u00a0? \u00c9tant entendu que cela ne rel\u00e8ve pas du PLFSS mais d\u2019une autre loi ordinaire pour le secteur priv\u00e9 et du PLF pour les agents de l\u2019\u00c9tat, est-ce qu\u2019il ne serait pas enfin temps d\u2019\u00e9couter les propositions de la Droite r\u00e9publicaine pour instaurer des d\u00e9lais de carence beaucoup plus fermes\u00a0? Je suis persuad\u00e9 qu\u2019un changement de paradigme dans le domaine du travail peut all\u00e9ger les d\u00e9penses de la branche maladie par ricochet. N\u2019y a-t-il pas des mesures l\u00e9gislatives \u00e0 envisager avant le PLC et le PLFSS\u00a0?<\/p>\n Deuxi\u00e8mement \u2013\u00a0notre commission s\u2019y est int\u00e9ress\u00e9e tout ce printemps \u2013, le protocole avec les entreprises du m\u00e9dicament<\/strong> devant permettre 600\u00a0millions d\u2019euros d\u2019\u00e9conomies n\u2019a pas encore \u00e9t\u00e9 sign\u00e9 et ne le sera pas, d\u2019apr\u00e8s vos propos liminaires madame la Ministre.<\/p>\n Relevons par ailleurs que, dans le m\u00eame champ pharmaceutique, le comit\u00e9 ne fonde pas beaucoup d\u2019espoirs sur les \u00e9conomies li\u00e9es \u00e0 la substitution de biosimilaires. Comment l\u2019expliquez-vous\u00a0?<\/p>\n Je passe, troisi\u00e8mement, par manque de temps mais pas par manque d\u2019int\u00e9r\u00eat, sur l\u2019efficacit\u00e9 tr\u00e8s relative qu\u2019aurait une annulation des sommes mises en r\u00e9serve<\/strong>, notamment dans le contexte o\u00f9 la hausse des d\u00e9penses de m\u00e9decine, chirurgie et obst\u00e9trique (MCO) serait plus forte que la pr\u00e9vision, pouvant l\u00e0 aussi \u00e0 elle seule repr\u00e9senter l\u2019\u00e9quivalent de 77\u00a0% du d\u00e9passement.<\/p>\n Quatri\u00e8mement, je n\u2019insiste pas non plus sur les difficult\u00e9s \u00e0\u00a0conclure une convention avec les taxis <\/strong>dont l\u2019\u00e9quation territoriale ne semble pas encore assez prise en compte. Oui \u00e0 une r\u00e9forme mais qu\u2019elle soit juste.<\/p>\n Cinqui\u00e8mement, les mots du comit\u00e9 d\u2019alerte sur la ma\u00eetrise m\u00e9dicalis\u00e9e des d\u00e9penses de ville<\/strong> sont terribles\u00a0: \u00ab\u00a0caract\u00e8re tr\u00e8s incertain et circulaire de l\u2019estimation des \u00e9conomies<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0ann\u00e9e apr\u00e8s ann\u00e9e, leur r\u00e9alisation n\u2019est que partiellement document\u00e9e<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0leur r\u00e9alit\u00e9 n\u2019est que partiellement av\u00e9r\u00e9e<\/em>\u00a0\u00bb, \u00ab\u00a0il n\u2019y a pas de raison qu\u2019il en aille diff\u00e9remment<\/em>\u00a0\u00bb dans les mois \u00e0 venir, etc.<\/p>\n Mesdames les ministres, ne laissez pas cet avis du comit\u00e9 rejoindre l\u2019\u00e9tag\u00e8re sur laquelle ont d\u00e9j\u00e0 \u00e9chou\u00e9 de nombreux autres rapports\u00a0! Comme j\u2019ai malheureusement eu l\u2019occasion de le dire lors d\u2019une audition de son Premier pr\u00e9sident en mai, \u00ab\u00a0les discussions parlementaires aff\u00e9rentes \u00e0 l\u2019Ondam sont d\u00e9phas\u00e9es, frustrantes et quasiment de nul effet<\/em>\u00a0\u00bb\u00a0: c\u2019est normal, puisque d\u2019un c\u00f4t\u00e9 ce qui importe vraiment est r\u00e9glementaire ou\u00a0conventionnel et puisque de l\u2019autre, pour ce qui rel\u00e8ve de la loi, chacun conna\u00eet les limites de la recevabilit\u00e9.<\/p>\n Aussi sommes-nous sans doute certains sur ces bancs \u00e0 vouloir vous accompagner, mais pour ce qui concerne l\u2019\u00c9tat c\u2019est bien \u00e0\u00a0l\u2019ex\u00e9cutif de prendre ses responsabilit\u00e9s pour assurer la p\u00e9rennit\u00e9 de notre mod\u00e8le de sant\u00e9. Les gisements de mod\u00e9ration de la hausse de l\u2019Ondam r\u00e9sident dans des serpents de mer, certes, mais ce n\u2019est pas pour cela que vous devez y renoncer\u00a0! Ainsi que nos \u00e9changes avec la Cour ont aussi permis de le relever, la pr\u00e9vention<\/strong> vis-\u00e0-vis des affections de longue dur\u00e9e, des maladies respiratoires chroniques, de l\u2019insuffisance r\u00e9nale et d\u2019autres pathologies prouvent que\u00a0\u00ab\u00a0soigner mieux et plus t\u00f4t co\u00fbte moins cher que le faire mal et trop tard<\/em>\u00a0\u00bb. Madame la Ministre, avez-vous renonc\u00e9 \u00e0 une approche pluriannuelle\u00a0?<\/p>\n En bref, il faut une d\u00e9termination solide\u00a0: vous ne trouverez pas de majorit\u00e9 pour le plaisir de la tenue des comptes, mais vous pouvez \u00eatre soutenues pour \u00e9viter que l\u2019assurance maladie obligatoire s\u2019effondre ou que son financement se fasse dans des conditions que les contribuables et les assur\u00e9s ne pourraient supporter.<\/p>\n Il faut surtout que cela se fasse dans le respect et la consid\u00e9ration des acteurs de notre syst\u00e8me de sant\u00e9, \u00e0 commencer par la concertation pr\u00e9alable et la tenue des engagements.<\/p>\n Je vous remercie.\u00a0\u00bb<\/p>\n