Intervention Vidéo – Thibault BAZIN, Présentation du Rapport sur la répartition des dépenses entre l’AMC et l’AMO

         « Comme l’a rappelé Jérôme Guedj dans son introduction, nous avons fait fonds sur le rapport du Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie de janvier 2022. Il s’agit en effet d’un document de référence pour quiconque s’intéresse à ces questions. Nous avons envisagé successivement les différents scénarios élaborés par cette instance il y a près de cinq ans et nous sommes aussi attachés à développer d’autres pistes. Je vous rappellerai brièvement la teneur de ces différents scénarios, les enjeux auxquels ils visent à répondre et les limites qu’ils présentent.

         Le premier scénario conserve l’architecture actuelle, dont il vise à corriger certaines lacunes. En particulier, nous étudions la possibilité de créer, dans le cadre de la complémentaire santé solidaire, un dispositif propre aux assurés de plus de soixante ans dont les ressources dépassent le plafond en vigueur pour en bénéficier. Cette solution permettrait de prendre en compte la situation particulière des retraités, qui perdent le bénéfice d’une couverture collective et se voient imposer des tarifs et un reste à charge plus importants que les actifs. Nous formulons aussi plusieurs propositions qui, parce qu’elles sont transversales aux différentes pistes de réforme, pourraient aussi être mises en œuvre dans le cadre de l’architecture en vigueur. Il en va ainsi de la décomposition des frais de gestion des organismes complémentaires, qui pourrait être davantage détaillée afin d’isoler, en particulier, les dépenses en faveur de la prévention, pour permettre à chacun d’évaluer les services effectivement rendus et les possibilités d’économie. À cet égard, nous partageons la conviction que ces organismes pourraient jouer un rôle plus important en matière de prévention et, à plus forte raison, dans le champ de la prévoyance.

         Une deuxième voie consisterait en l’introduction d’une complémentaire obligatoire et universelle. L’affiliation serait indépendante de la situation professionnelle de l’assuré, ce qui garantirait une mutualisation plus large au détriment de la tarification en fonction de l’âge. Le régime local d’Alsace‑Moselle constituerait dans cette perspective une source d’inspiration et, si tel est votre désir, nous pouvons en parler plus longuement, tant il est original.

         Le troisième scénario examiné repose sur l’instauration d’un bouclier sanitaire, c’est‑à‑dire d’un plafonnement des sommes restant à la charge des assurés. D’aucuns y voient une garantie contre des dépenses trop élevées et une façon de rendre plus lisible la contribution de chacun au financement du système. Néanmoins, il pourrait aussi s’agir d’une nouvelle source de complexité : ainsi, définir un plafond en fonction du revenu supposerait de prendre en compte l’évolution des configurations familiales et, bien entendu, des revenus eux-mêmes. En outre, fixer un seuil élevé exposerait certains patients à des dépenses difficiles à supporter tandis que la définition d’un seuil bas augmenterait les sommes supportées par l’AMO.

         Le quatrième scénario examiné consiste à augmenter le taux de remboursement de la sécurité sociale – c’est en somme la sécurité sociale intégrale que notre collègue Jérôme Guedj appelle de ses vœux et dont il exposera sans doute les vertus au cours de nos échanges.

J’y vois pour ma part plusieurs limites : la première concerne le bouleversement considérable qu’une telle évolution entraînerait au détriment du secteur de l’assurance maladie complémentaire et de ses salariés, dont l’activité se contracterait mécaniquement. En outre, la définition du nouveau périmètre des dépenses prises en charge par la sécurité sociale, si elle se traduisait par un moindre remboursement des dépassements actuellement pris en charge par les complémentaires, pourrait dégrader l’accès des patients aux professionnels de santé.

Plus généralement, une telle réforme ne permettrait pas par elle‑même de répondre à l’enjeu décisif que constitue l’augmentation des dépenses de santé – qu’elles soient prises en charge par l’assurance maladie ou par les complémentaires.

Nous examinons enfin la proposition de mieux distinguer les domaines respectifs d’intervention de l’AMO et de l’AMC, suivant une logique de « décroisement » des prises en charge.

Le rapport des quatre experts missionnés par le Gouvernement s’inscrit pour partie dans ce schéma, dans la mesure où il propose de mettre en œuvre des transferts ciblés de l’assurance maladie obligatoire vers les complémentaires, qui concerneraient notamment l’ensemble dépenses d’équipements d’optique et d’audioprothèses.

D’une manière générale, si le décroisement des prises en charge permettrait de mieux distinguer les responsabilités de chacun, une telle piste comporte une difficulté de principe : sortir les besoins en matière d’optique, de soins dentaires ou d’audiologie du champ de la solidarité publique risquerait d’augmenter le prix de la protection des personnes âgées ou de celles qui présentent des besoins prévisibles liées à leur état de santé.

À titre personnel, je considère qu’il existe d’importantes marges de progression dans le cadre de l’architecture en vigueur et que la transition vers un système radicalement différent soulèverait de lourds enjeux. Je suis particulièrement sensible à la remarque du Hcaam qui, en 2022, s’interrogeait sur la « soutenabilité réglementaire » de notre système d’assurance maladie, ce qui me conduit pour ma part à rechercher en priorité la façon dont certaines de ces composantes pourraient être simplifiées. Je pense en particulier au contrat responsable, dont les clauses pourraient être recentrées et assouplies pour redonner aux organismes complémentaires les marges de manœuvre nécessaire pour proposer des contrats mieux adaptés aux besoins des différents profils des assurés.

Je conclurai cette présentation en formant le vœu que, dans le prolongement d’autres travaux de la Mecss, notre rapport fournisse à chacun les éléments qui lui permettent de forger sa propre conviction, non tant dès cet automne, mais pour les échéances du printemps 2027 ! »