Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale – Audition de M. Pierre PRIBILE, directeur de la sécurité sociale, Mme Bénédicte COLNET, cheffe de bureau de produits de santé, et de M. Harry PARTOUCHE, sous-directeur des études et des prévisions financières

Retrouvez en vidéo mes interventions lors de la mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la sécurité sociale pour l’audition de M. Pierre PRIBILE, directeur de la sécurité sociale, Mme Bénédicte COLNET, cheffe de bureau de produits de santé, et de M. Harry PARTOUCHE, sous-directeur des études et des prévisions financières.

« Merci, Monsieur le Président,

Vous avez le sourire, c’est agréable, mais je dois vous avouer que lorsque nous avons appris l’écart, nous n’avions pas vraiment le sourire. Finalement, vous dites que vous vous posez beaucoup de questions, nous aussi, mais derrière, il y a la question et l’enjeu de la sincérité de nos textes budgétaires. Or, nous en débattons beaucoup, et s’ils ne sont pas sincères, cela pose de vrais problèmes, y compris sur les amendements que nous pouvons être amenés à adopter.

Moi, j’ai cinq niveaux de questions.

Le premier concerne les moindres remises : 1,150 milliard, puis finalement 950 millions. Quelle est la part de ces moindres remises due à l’accès précoce ? Quelle est la part due aux remises de rebouclage ? On voit bien qu’il y a un mix, mais il serait intéressant pour nous de comprendre si ces moindres remises sont liées à un accès précoce légèrement réduit ces derniers temps. C’est un sujet sur lequel nous avons reçu des alertes, notamment en termes d’innovation.

Le deuxième niveau de question concerne les +5,7 % de progression des dépenses d’assurance maladie pour le médicament que vous évoquez. Sur ces 5,7 %, quelle est la part liée à une augmentation du volume et quelle est la part liée à l’arrivée de nouveaux médicaments sur le marché ?

Troisième niveau de question : je voudrais vous interroger sur la pluriannualité. Nous sommes un certain nombre ici à plaider pour une approche pluriannuelle. On voit bien que l’ONDAM pose de nombreuses questions, y compris en termes de prévisibilité, car nous le respectons rarement. Si nous avions une approche pluriannuelle, qu’en penseriez-vous ? La DSS y est-elle prête ? Y est-elle favorable ? Comment cela pourrait-il se mettre en place ? Cela nécessiterait-il une modification du cadre organique ? Et qu’est-ce que cela impliquerait si nous avions une pluriannualité sur les dépenses du médicament ? Il s’agirait de répondre à une attente essentielle : pour produire en France, il faut de la visibilité et de la stabilité. Quitte à ce que ce ne soit pas forcément des évolutions tarifaires comme espéré, mais au moins que ce soit lisible.

Quatrième niveau de question : vous avez évoqué les remises versées très tard, peut-être trop tard. Lors des auditions préalables au PLFSS, certains acteurs ont évoqué la possibilité de payer plus tôt, en expliquant que la Sécurité sociale manquait de ressources. Cela nous arrangerait également, y compris pour nos propres comptabilités, de verser plus tôt. Ce ne serait pas un gain pour notre système de protection sociale chaque année, car une fois que c’est fait, c’est fait. Mais nous voyons bien que le mur budgétaire de 2026 se profile devant nous. Alors comment et dans quelle mesure pourrait-on avancer le versement de ces remises ? Cela pourrait peut-être vous aider à rendre encore plus sincères les prévisions que vous allez nous faire.

Cinquième et dernier niveau de question : sur les outils de souveraineté, vous avez évoqué la question des avoirs. Il est vrai que, lors d’une LFSS précédente, il y a trois ans, un dispositif a été voté pour soutenir la production en France. Mais en réalité, on constate que ce budget est peu mobilisé, il me semble. Vous pourriez nous en expliquer les raisons et nous dire comment cela pourrait évoluer. Un certain nombre d’entre nous se posent la question de l’extension de ce dispositif aux médicaments matures et aux dispositifs médicaux – je regarde l’un de mes collègues à ce sujet.

Donc, je vous pose cette question. »

« Je me permets de revenir. On voit bien que lorsqu’on dissèque un peu, on finit par comprendre qu’une grande partie est due au secteur de l’accès précoce. Globalement, on était sur 1,2 milliard, avec un écart de 300 millions. On a 25 % à 30 % qui se jouent là, et donc nous avons besoin de comprendre les raisons. Nous avons compris qu’il y avait des difficultés à estimer, mais quelles sont les raisons de fond ?

La question est : quelles sont les dynamiques ? Sur l’accès précoce, finalement, cela se joue aussi dans les négociations. Qu’est-ce qui l’explique ? Nous avons compris qu’il y avait des difficultés pour estimer, mais le constat aujourd’hui est : qu’est-ce qui s’est passé ? Qu’est-ce qui s’est passé sur les négociations CEPS ? Qu’est-ce qui s’est passé sur l’accès précoce ?

Avons-nous eu moins d’innovations sur la dernière année, ce qui aurait entraîné une dynamique moindre que prévu ? Les négociations ont-elles été perdues ou gagnées ? Cela dépend de quel côté on se place. Est-ce que cela a conduit à des dépenses sociales supplémentaires et à des remises en moins ? Car, finalement, ce sont des vases communicants. Ce jeu entre dépenses brutes et dépenses nettes montre bien qu’il y a, à un moment donné, des décisions qui sont prises, des arbitrages, des négociations qui aboutissent ou non, ainsi que des dynamiques et des autorisations de mise sur le marché.

Nous avons donc besoin de savoir ce qui s’est passé sur l’année écoulée pour mieux comprendre ce qui nous attend. L’année qui arrive, y aura-t-il moins ou plus de mises sur le marché ? Les négociations au niveau du CEPS aboutiront davantage ?

Il faut remettre du sens dans tout cela. Vous disposez d’un système d’information, vous réalisez 400 simulations, d’accord, très bien, mais il existe des dynamiques et des constats à établir. Car derrière, dans le pilotage, il y a aussi l’enjeu de retrouver une souveraineté du médicament. Vous appelez cela des instruments, vous en avez beaucoup et vous y tenez. Mais avoir des instruments à tous les niveaux complexifie énormément le système et rend d’autant plus difficile les prévisions. C’est utile pour atteindre certains objectifs, mais si, à la fin, ils ne sont pas remplis, si nous n’avons pas la maîtrise attendue ni la relocalisation de la production en France telle qu’on l’imaginait, alors nous ne sommes pas au rendez-vous.

Quelles sont donc vos préconisations pour changer le système ? À un moment donné, il faut bien constater qu’il y a des échecs.

Il y a donc deux parties dans ma question :

Qu’est-ce qui s’est passé au fond ?
Qu’est-ce qui doit être changé ? Qu’est-ce qui dépend du législateur ? Et qu’est-ce qui dépend de vous ? »